1、您最近一次献血的时间是： * (必填, 单选)

一年以上 半年至一年 三个月至半年 近三个月

2、您最近一次的无偿献血地点是： * (必填, 单选)

安徽省血液中心（合肥市中心血站） 蚌埠市中心血站 芜湖市中心血站 阜阳市中心血站 亳州市中心血站 淮北市中心血站 宿州市中心血站 淮南市中心血站 滁州市中心血站 安徽省血液中心（巢湖分站） 六安市中心血站 安庆市中心血站 池州市中心血站 铜陵市中心血站 黄山市中心血站 宣城市中心血站 马鞍山市中心血站 天长市中心血库 岳西县中心血库

3、您对血站提供的献血服务是否满意： * (必填, 单选)

满意 基本满意 不满意 非常不满意

4、如果您感到满意，是因为：

献血场所和环境好 工作人员服务和态度好 工作人员技术水平好

5、如果您感到不满意，是因为：

献血场所和环境差 工作人员服务和态度差 工作人员技术水平差

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